Inschrijfformulier

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Voor elk gezinslid dient het formulier opnieuw ingevuld en verstuurd te worden. Ook uw pasgeboren kind kunt u via dit formulier inschrijven.

Naast deze aanmelding hebben wij ook nodig:

  • een kopie van het legitimatiebewijs (of ingeval van een pasgeborene een kopie van de geboorteakte) *
  • een ingevuld toestemmingsformulier **

U kunt het beste eerst uw legitimatiebewijs en het ingevulde toestemmingsformulier op uw computer bewaren, voordat u het aanmeldformulier invult. Aan het einde van het formulier vind u de mogelijkheid om zowel legitimatiebewijs als toestemmingformulier te uploaden.

Wat moet u doen?

  1. Zorg dat u een kopie van uw legitimatie digitaal beschikbaar heeft op uw computer. Vul het toestemmingsformulier (Nederlands of Engels) in en bewaar op uw computer. Vul onderstaand inschrijfformulier in en sluit af met uploaden van legitimatie en toestemmingsformulier en verstuur.
  2. U kunt er ook voor kiezen het inschrijfformulier (Nederlands of Engels) te printen, in te vullen en samen met legitimatiebewijs en toestemmingsformulier in te leveren bij de huisartsenpraktijk.

De aanmelding is pas definitief als het aanmeldingsformulier is verwerkt en nadat er een kopie van het legitimatiebewijs, het toestemmingsformulier én het medisch dossier is afgegeven.

* Mocht u het legimitatiebewijs niet via onze website willen versturen, dan kunt u een mail sturen naar huisartsen@gc-merenwijk.nl. U krijgt dan een link toegestuurd zodat u uw legitimatiebewijs via een beveiligde mail naar ons toe kunt sturen.
** U geeft met het toestemmingsformulier wel of geen toestemming voor het delen van relevante medische informatie met bijv. de huisartsenpost. Meer informatie vind u hierover op www.volgjezorg.nl. Op deze website kunt u ook met uw DigiD uw keuze kenbaar maken.

Inschrijfformulier

Contactgegevens

Gezondheidscentrum Merenwijk
Rosmolen 2
2317 SJ Leiden

Waar vindt u ons?

GCM Leiden

Inschrijven nieuwsbrief

Ja, ik wil de nieuwsbrief van het Gezondheidscentrum ontvangen.

Copyright © 2020-heden Gezondheidscentrum Merenwijk